Расстройства настроения
Монополярная депрессия (лат. deрressio – понижение, углубление; монополярная – у пациентов возникают только депрессивные приступы) – приступообразное депрессивное расстройство настроения, которое не сочетается с противоположными маниакальными состояниями. До 25% людей, согласно статистике, хотя бы однажды побывали в состоянии депрессии, находятся в нем в данный момент либо оно ждет их в будущем. В США ежегодно от тяжелой депрессии страдает от 5 до 10% взрослого населения, легкая депрессия диагностируется у 3-5% людей (на самом деле случаи легкой депрессии встречаются значительно чаще, однако у большинства пациентов депрессия не распознается, и такие пациенты за помощью к врачам, как правило, не обращаются). Многие пациенты с легкой депрессией наблюдаются не психиатрами, а врачами другой специальности в связи с весьма разнообразными физиологическими нарушениями, нередко подвергаясь излишнему обследованию и получая неадекватное лечение с последствиями в виде ятропатии. Например, пациентка в течение 2 лет получает гормональное лечение кортикостероидами с осложнением в виде синдрома Иценко-Кушинга.
Фактически хотя бы один эпизод тяжелой депрессии в тот или иной период жизни могут испытывать до 18% всего взрослого населения (Angst, 1995). Средний возраст людей, в котором они впервые сталкиваются с депрессией, составляет в США 27 лет; по закону антиципации, возраст начала депрессии понижается с каждым следующим поколением (Weissmanetal., 1992). По другим сведениям, средний возраст, в котором отмечается первый эпизод депрессии, составляет 15 лет (Lewinsohnetal., 1994). Частота депрессии резко возрастает в 13-15 лет, достигает пика в 17-18 лет, а затем снижается до взрослых уровней (Венар, Кериг, 2004). Депрессивный эпизод в тот или иной период жизни бывает у 26% женщин и 12% мужчин.
Проявления классической депрессии сводятся к трем основным признакам:
1) заторможенность в эмоциональной сфере (утрата позитивных эмоций и преобладание отрицательных эмоций, таких как тоска, страх, чувство горя, тревога, разочарование и др.);
2) заторможенность умственной деятельности (ухудшение памяти, сообразительности, снижение интеллектуальной продуктивности, школьной успеваемости, утрата познавательной потребности, ощущение неясности мыслей, интеллектуальной тупости и др.). Типично преобладание мыслей пессимистического содержания, идей собственной никчемности, склонность к самообвинениям, тенденция усматривать в прошлом, настоящем и будущем преимущественно мрачные стороны. Характерно, кроме того, снижение способности к планированию, прогнозированию и творчеству;
3) заторможенность в волевой сфере (вялость, пассивность, обеднение побуждений к деятельности, снижение инициативы и др.).
Указанные признаки обозначаются термином депрессивная триада. Нередко они более выражены в первую половину дня, к полудню смягчаются, вечером и к ночи пациент может чувствовать себя удовлетворительно или хорошо, испытывать состояние подъема активности.
Кроме того, практически всегда наблюдаются различные физиологические нарушения:
1) расстройства сна (чаще инсомния, реже встречается гиперсомния);
2) расстройства аппетита (по большей части анорексия, реже чувство голода усиливается);
3) нарушения половой функции (обычно снижение или утрата сексуального влечения, реже встречается усиление либидо);
4) явления вегетодистонии (запоры, учащение пульса, склонность к артериальной гипертензии, расширение зрачков, сухость во рту и др.).
Достаточно часто встречаются трудные для распознавания случаи неглубокой депрессии, в которых преобладают физиологические проявления депрессии. Особенно свойственно это депрессии у детей. Нередко наблюдаются случаи атипичной депрессии, при которой ее симптоматика и течение сильно отличаются от хрестоматийной клинической картины заболевания.
У девочек случаи монополярной депрессии встречаются несколько чаще, чем у мальчиков, у девочек-подростков они отмечаются почти в 2 раза чаще, чем у тинейджеров. Распространенность тяжелого депрессивного расстройства у детей составляет 0,4-2,5%, у подростков – до 15-20%, при этом у 7,1% подростков отмечаются суицидные попытки. Широкомасштабные исследования в США и Канаде выявили, что, согласно сообщениям родителей, у 10-20% мальчиков и у 15-20% девочек в общей популяции бывают периоды депрессивного настроения. Что касается подростков, то о периодах депрессивного настроения сообщает 20-46% юношей и 25-59% девушек. У большинства пациентов в течение их жизни приступы депрессии повторяются 2 раза и более (Kessingetal., 1998).
Средняя продолжительность приступа депрессии составляет 3-4 месяца. Приступы могут затягиваться до 1-2 лет и более или протекать скоротечно, длиться иногда в течение нескольких дней и даже часов. Чаще появление приступов бывает приурочено к осени и весне. Монополярная депрессия рассматривается как эндогенное, то есть вызванное наследственными и/или конституциональными причинами заболевание.
Готовность к развитию депрессии может быть реализована под влиянием стресса, черепно-мозговой травмы, соматического заболевания, других факторов. Установлено, в частности, что клинической депрессией страдает половина всех людей, перенесших инсульт, 17% перенесших сердечный приступ, 30% больных раком и от 9 до 27% пациентов с диабетом (Simpson, 1996).
У 80% женщин наблюдается послеродовая меланхолия в виде приступов плача, тревоги, тоскливого настроения, чувства усталости и бессонницы; это случается столь часто, что многие исследователи считают данное расстройство нормальным явлением. Обычно симптомы послеродовой меланхолии исчезают в течение 10 дней (Horowitzetal., 1995; и др.).
У некоторых женщин в течение первых 4 недель после родов возникает послеродовая депрессия. Это расстройство сохраняется и после 10 дней, проявляясь глубокой печалью, отчаянием, слезливостью, тревогой, чувством собственной некомпетентности, а также спонтанными или спровоцированными приступами страха. Как правило, в таких случаях показано лечение, но многие женщины не осознают факта болезни, стыдятся своего состояния и за помощью не обращаются.
В настоящее время развитие депрессии связывают с дефицитом в головном мозге таких нейромедиаторов, какнорадреналин и серотонин, или снижением их активности в силу блокады соответствующих постсинаптических рецепторов. Предполагается также, что важную роль в развитии депрессии играет мелатонин – гормон шишковидной железы, который у животных помогает контролировать состояние спячки, уровень активности и репродуктивный цикл. Некоторые исследователи полагают, что повышенная секреция мелатонина зимой способствует тому, что движения человека замедляются, он становится менее энергичным и нуждается в более продолжительном отдыхе, подобно тому, как это происходит у впадающих в зимнюю спячку животных. Такая замедленность действий и психических процессов, усиливаясь до клинически значимой степени, у ряда людей принимает форму зимней депрессии. Понижение секреции мелатонина в летнее время делает некоторых людей слишком энергичными и активными, так что каждое лето у них возникают гипоманиакальные состояния (Faeddaetal., 1993).
При лечении депрессии с 1950-х годов используются антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, флуоксетин, прозак и др.), а также электросудорожная терапия.
Иллюстрация (Lickey & Gordon, 1991): «Вероятно, Дерек страдал от депрессии всю свою взрослую жизнь, но в течение многих лет он не осознавал этого. Дерек называл себя полуночником, утверждая, что до 12 часов ночи он неспособен ясно мыслить, несмотря на то что зачастую ему приходилось вставать уже в 4 часа утра. Дерек пытался спланировать свою работу – литературного редактора газеты, издававшейся в небольшом городке, – таким образом, чтобы выполнению служебных обязанностей не мешало его депрессивное настроение в начале дня. Поэтому на утро он назначал встречи – разговоры с людьми придавали ему бодрости. Написание газетных статей и принятие решений откладывал на более поздние часы.
Мысли Дерека редко приносили ему ощущение радости и уверенности в своих силах. Ему казалось, что его супружеская жизнь была не более чем деловым партнерством. Он зарабатывал деньги, а жена заботилась о доме и детях. Дерек и его жена редко проявляли по отношению друг к другу нежные чувства. Порою ему представлялось, как он трагически гибнет во время велосипедной поездки, в авиакатастрофе или от рук неизвестного убийцы.
Дереку казалось, что ему постоянно грозит потеря работы. Его расстраивало то, что его редакционные статьи не привлекали внимание более крупных газет. Он был уверен, что ряд молодых сотрудников газеты имеют более светлые головы и пишут талантливее, чем он. Он ругал себя за неудачную передовицу, которую написал 10 лет назад. Хотя тот материал был ниже его обычных возможностей, все остальные работники газеты забыли о нем через неделю после публикации. Дерек же спустя 10 лет по-прежнему не мог избавиться от мыслей о той статье…
Дерек приписывал свое неуверенное состояние по утрам отсутствию живости ума. Он не мог знать, что это был симптом депрессии. Он не осознавал, что картины собственной смерти могли быть не чем иным, как суицидальными мыслями. Люди не говорят о подобных вещах. Дерек же полагал, что аналогичные мысли посещают всех.
Как-то зимой Дерек записался на вечерний курс под названием «употребление психотропных лекарств и злоупотребление ими», так как хотел сопроводить точной справочной информацией будущую газетную статью о распространении наркотиков среди школьников и студентов. Курс охватывал лекарства, используемые как в психиатрии, так и в восстановительных целях. Когда лектор выписывал на доске симптомы аффективных расстройств настроения, Дерека озарило: возможно, он страдал меланхолической депрессией.
После этого Дерек проконсультировался у психиатра, который подтвердил его подозрения и выписал ему имипрамин. Через неделю Дерек спал так крепко, что пробуждался лишь от звонка будильника. Через 2 недели в 9 часов утра он уже писал материал для своей газетной колонки и принимал непростые решения в отношении редакторских статей, освещавших острые темы. Он приступил к написанию нескольких очерков о лекарствах, поскольку его заинтересовал этот предмет. Впервые за долгие годы литературная работа доставляла ему столько радости. Ему перестали досаждать образы собственной трагической смерти. Он стал проявлять больше чуткости в отношениях с женой. Теперь он с удовольствием разговаривал с ней и отвечал на ее вопросы без долгих задержек».
Когда пациенты описывают образы, вызванные депрессией, они используют преимущественно черный цвет: «Внутри все почернело… Все вокруг стало темным, исчезли краски… Один мрак, и ничего светлого». Черными красками написал Э. Мунк свою картину «Меланхолия» – под впечатлением от депрессии своей сестры Лауры. Британский премьер-министр У. Черчилль называл свои повторяющиеся депрессивные эпизоды «черным псом, только и ждущим, чтобы показать свой оскал». Э. Хемингуэй характеризовал свои приступы депрессии как «черножопые» дни. А в песне рок-группы «Роллинг Стоунз» депрессивное мышление передано следующими словами: «Я вижу красную дверь и хочу перекрасить ее в черный цвет». Безрадостное настроение и ощущение несчастья даже при самом успешном ходе дел и полном благополучии – один из самых ярких психологических симптомов депрессии. Авраам Линкольн так писал своему другу: «Сейчас я самый несчастный человек среди живущих. Если те чувства, которые я испытываю, разделить поровну среди всех людей, на земле не будет ни одного радостного лица».
Несчастными чувствуют себя и дети, страдающие депрессией. Они часто говорят, что им «скучно» или «все стало неинтересным». Дети замкнуты, капризничают и плачут по разным, включая незначительные, поводам, избегают контакта глаз, плохо едят и спят, они бледны, вялы, тревожны, испытывают различные страхи, многие бывают раздражительными, в некоторых случаях становятся гневливыми, агрессивными, в части случаев обнаруживают отчетливые суицидальные тенденции. Так, мальчик 2,5 лет сетует: «мама, зачем ты меня родила?». Депрессивные дети рассеяны, хуже запоминают впечатления, снижаются их умственные способности, обнаруживается дефицит воображения, теряется интерес к играм, общению, зрелищам и всему тому, что до этого живо их интересовало.
Иллюстрация детской депрессии 1: «Джо, 10-летний мальчик, мать и учительница которого испытывали беспокойство по поводу его раздражительности и вспышек гнева, проявляющихся как в школе, так и дома. По малейшему поводу он начинает плакать, кричать и швыряться различными предметами. На занятиях ему трудно сосредоточиться, он легко отвлекается. Он все больше избегал своих сверстников и играл в одиночестве, а дома большую часть времени проводил в своей комнате, смотря телевизор. Его мать отметила, что у мальчика нарушился сон и за последние два месяца он стал весить на 10 фунтов больше из-за того, что непрерывно что-то жевал. Школьный психолог исключала наличие неспособности к научению или расстройство дефицита внимания; она считала, что Джо – глубоко несчастный ребенок, страдающий от чувства бессмысленности, безнадежности и желающий смерти. Возможно, эти переживания начались за полгода до описываемых событий, когда отец Джо, находящийся уже несколько лет в разводе с его матерью, вновь вступил в брак и переехал в другой город, вследствие чего стал уделять мальчику меньше внимания» (Hammen & Rudolph, 1996).
Иллюстрация детской депрессии 2: «Джека, 10-летнего мальчика, доставили в детскую психиатрическую больницу после того, как он попытался вонзить себе в живот кухонный нож среднего размера. Суицидальной попытке воспрепятствовала мать мальчика, перехватив его руку с ножом. Это событие произошло сразу после спора мальчика с отцом. Джек считал, что отец «ненавидит его» и что «лучше бы ему умереть». Этому способствовал целый ряд факторов. Мальчик вырос в атмосфере постоянных ссор между родителями. Его отец много пил и в пьяном виде бил мать. Мать Джека пребывала в хронической депрессии и часто говорила, что ей «не имеет смысла жить». Тем не менее она любила сына, чувствуя, как он в ней нуждается, продолжала работать и вести домашнее хозяйство. У Джека была серьезная неспособность к обучению, и он изо всех сил боролся за отметки. У него был частный учитель, который помогал ему справляться с печальными мыслями и стыдом. Но мальчик, подвергаясь насмешкам одноклассников, часто думал о том, чтобы покончить с собой» (Berman & Jobes, 1991).
В возрасте младенчества и начала хождения депрессия, указывают П. Кериг и Ч. Венар (2004), может проявляться задержкой психического развития или регрессией психологических функций – утратой возрастных достижений, таких как навыки опрятности, самообслуживания и общения, правильный режим сна и бодрствования, интересы и увлечения. Детям свойственны печальное выражение лица, понурая поза, вялость и обеднение движений. Разговаривая с кем-либо, они отводят глаза в сторону, стоят вполоборота к собеседнику. Нередко отмечается самоповреждающее поведение, например, дети могут ударяться обо что-то головой и кусать себя, а также самоуспокаивающее поведение, например раскачивание, сосание пальца и другие стереотипии движений. Цепляние и требующее поведение могут чередоваться с апатией и безразличием.
Депрессивные дошкольники редко сообщают о своей подавленности и безнадежности. Обычно их выдает печальный вид. Депрессивный дошкольник может терять интерес к доставляющим удовольствие занятиям или достижениям. Может отмечаться регресс в развитии, например утрата когнитивных и языковых навыков, социальная замкнутость и чрезмерная тревога по поводу разлуки с заботящимися о нем людям. Также отмечаются неопределенные соматические жалобы, раздражительность, проблемы со сном, ночные кошмары и повторяющиеся намерения и попытки причинить себе вред.
